A (I)Legalidade das Negativas dos Planos de Saúde

Quem depende de um plano de saúde conhece o impacto de receber uma recusa ao solicitar um tratamento. O aumento de negativas para medicamentos de alto custo, em especial os imunobiológicos e os remédios de uso domiciliar, tornou-se um dos maiores gargalos da saúde suplementar. As operadoras costumam alegar a ausência do fármaco no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou argumentar que não possuem obrigação de fornecer tratamentos fora do ambiente hospitalar. Contudo, no cenário jurídico, essas justificativas frequentemente desrespeitam os limites legais.

Um dos pilares do Direito da Saúde é a autonomia do médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a operadora pode delimitar quais doenças constam na cobertura contratual, mas nunca o tratamento ou a medicação ideal para cada paciente. Quando o médico especialista prescreve um fármaco fundamentado tecnicamente, a recusa do plano baseada na simples discordância terapêutica configura conduta abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a própria finalidade do contrato.

A aprovação da Lei nº 14.454/2022 trouxe ainda mais clareza ao definir que o Rol da ANS possui caráter exemplificativo. Na prática, a lista da agência serve como uma referência mínima de cobertura, e não como um teto absoluto. A ausência de um medicamento nessa relação não justifica a negação do fornecimento, desde que a eficácia do tratamento seja comprovada por evidências científicas ou recomendada por órgãos de referência em incorporação tecnológica.

Outro ponto frequente de conflito envolve os medicamentos de uso domiciliar e imunobiológicos para doenças autoimunes ou tratamentos oncológicos. A restrição prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para itens domiciliares não deve ser aplicada de forma genérica. Quando a medicação administrada em casa é indispensável para a evolução do quadro ou atua em substituição a uma internação hospitalar, a negativa do plano coloca em risco o próprio objetivo do serviço contratado, que é a preservação da saúde e da vida do paciente.

Portanto, embora as operadoras tentem respaldar suas recusas em burocracias internas, grande parte dessas negativas não se sustenta diante da legislação e da jurisprudência atual. Compreender os parâmetros legais e os critérios fixados pelos tribunais é o caminho fundamental para combater abusos e assegurar um acesso à saúde justo, técnico e humanizado.